利用锁骨内侧骨骺骨化分期鉴定骨龄(4)

国内多位学者已对锁骨内侧骨骺发育进行了详尽研究，见表9。

表9 部分国内相关研究情况Table 9 Relative studies in China学者 年份 例数 研究对象 扫描层宽 分级情况赵欢等[19] 2011年 565 四川汉族 1 mm 4等级(Ⅱ 级4亚型，Ⅲ 级2亚型)朱广友等[20] 2008年 300 河南、海南、浙江X射线片检测6等级(无亚型)王亚辉等[21] 2013年 460 华东、华南 1-3 mm 5等级(Ⅱ 级3亚型，Ⅲ 级3亚型)尚万兵等[22] 2012年 342 豫北地区 未说明 4等级(无亚型)此文 2017年 300 河南许昌 1-3 mm 5等级(Ⅲ 级2亚型)

但各项研究在研究对象，检测方法及分级情况上仍存在一定差异。比如赵欢等[19]将骨化分为4个等级，I级：次级骨化中心未出现，干骺端略凹陷；Ⅱ级：次级骨化中心已出现，包含4个亚型；Ⅱa型：可见一钙化点，极少见多个钙化点；Ⅱb型：骨化中心显现清晰，呈椭圆形，有平滑连续的缘；Ⅱc型：骨骺逐渐增大，锁骨内侧形成关节面的缘，即出现致密白线影；Ⅱd型：骨骺与干骺端形状相对应，且与干骺端间有明显的间隙，有骺软骨板相隔。Ⅲ级：骺软骨部分骨化，包含2个亚型：Ⅲa型：骨骺与干骺端之间有高密度条索影连接；Ⅲb型：骨骺与干骺端间隙缩小，骺线尚可辨认。Ⅳ级：骨骺与干骺端基本结合，仅在骺干之间留有一条完整或不连续的细小分界线。在随后的分析中，赵欢等[19]发现，2级人群75%< 18岁，3级人群94.5% > 18岁。通过对比不难发现，赵欢等[19]提出的2级、3级骨化与此文的Ⅱ期、Ⅲ期骨化分期接近。由于年龄的鉴定主要集中于3级(Ⅲ期)人群，故此文并未对骨化早期进行亚型划分。此外，国内多位学者在制定骨化分期时，多参考于2004年Schmeling等[7]提出的分期结论，因此在骨化分期上，虽有一定差异，但在最终的骨龄鉴定上多能产生相近结论。

作者观察到骨化Ⅲ期最早发生在16岁，这与既往研究结果类似[8-13，16-17]。除年龄外，社会经济地位与种族特性亦是锁骨内侧骨骺骨化的重要影响因素。既往研究表明，经济水平较低的人群，常会出现骨骺骨化的延迟[3]。然而，在此次研究中并未分析经济水平与骨骺骨化的关系。因此建议未来相关研究，应当将这一因素纳入分析中。

此次研究中，当骨化分期为ⅢB期或Ⅳ期时，可确定被检者的最小年龄为18岁。当骨化分期为Ⅴ期时，被检者的最小年龄为21岁。这些结果与Cameriere等[9]、Schulz等[11]的观察结果一致。但在Ekizoglu等[17]的研究中，Ⅳ期的最小观测年龄为20岁。而当骨化分期为Ⅴ期时，Cameriere等[9]观测到的最小年龄为26岁，Wittschieber等[13]为27岁，Ekizoglu等[17]则为25岁。这一差异可能是由于CT扫描层厚过大与解剖形态变异造成的部分容积效应引起。Mühler等[1]曾发现：当CT扫描层厚≥5 mm时，易造成骨化分期的错误判断。Wittschieber等[23]则认为，对锁骨解剖变化的错误判断是骨化分期判断失误的最常见原因，而对骨骺骨化瘢痕的误判则是第二位原因，这常导致将Ⅳ期误定为Ⅴ期。作者认为，较厚的扫描层宽主要会干扰骨化Ⅰ期与Ⅱ期的判断。因为较厚的扫描层宽可能会遮掩一些较细的骺线，从而将Ⅰ期误判为Ⅱ期。

在此文中，左右锁骨内侧骨骺在骨化分期上差异无显著性意义。作者发现共18例(6%)被检者，左右两侧骨化分期不同。在既往研究中，这一比例为0.4%-20.1%[7-8，11，24-25]。目前，尚无研究证实左右两侧骨骼在骨化分期上差异存在显著性意义。在此次研究中，左右两侧差异主要发生在ⅢB期与Ⅳ期，共占38.8%。这可能是由于，研究中Ⅲ期与Ⅳ被检者所占比例较高导致。与以往研究类似，作者观察到男性和女性在骨化分期的平均年龄上差异无显著性意义[8，10-12]。然而，Ekizoglu等[17]发现男性与女性在骨化Ⅰ期及Ⅳ期的平均年龄上差异有显著性意义。需要注意的是，从骨化分期的最早或最迟出现年龄来看，此文中骨化Ⅰ期(女14岁，男16岁)、Ⅳ期(女19岁，男18岁)的不同性别之间确实存在年龄差异。鉴于Ekizoglu等[17]的研究拥有更大的样本量(503例)，因此不能盲目给出不同性别间骨化分期平均年龄无统计学差异的结论，仍需通过大样本研究探索性别与骨化分期的关系。

由于发育阶段个体的差异性，目前尚无某一测量方法可以对个体年龄进行精确测定。因此，最佳的策略是提供年龄预测的区间，而非精确点估计。此次研究中，处于骨化分期Ⅳ期及Ⅴ期的被检者，有近100%的概率年龄≥18岁，这与Nuttaya等[15]与Gurses等[16]的结论一致。在研究过程中，作者查阅了相关文献以探讨不同种族与族裔间，在使用锁骨内侧骨骺骨化分期进行年龄鉴定时，是否会存在差异。大部分的研究认为，不同种族和族裔的骨化分期情况会存在一定差异，但这一差异较小，可能不足于干扰鉴定结果。如表6所示，不同地区的研究结果间差异并无显著性意义。需要注意的是，此文亦存在诸多限制。首先，此次研究的样本量相对较少，在年龄分布上可能会存在一些极端情况干扰研究结果；其次，作者没有考虑被检者经济状况对骨化分期的影响；第三，CT扫描的层厚对骨化分期的判断有重要意义，采用薄层CT可能更为准确；第四，作者没有评估解剖结构变异对骨化分期的影响，因此在实际运用该理论时，可能会存在一些挑战；第五，此文为回顾性研究，数据资料来源于医院存储的病例资料，被检者的登记年龄与其实际年龄可能会存在一定差异。最后，此文未评价不同观察者在判断骨化分期时的观察者间一致性。

文章来源：《中国组织工程研究》 网址: http://www.zgzzgcyj.cn/qikandaodu/2021/0322/1207.html